Fibromialgia (FM) przez dziesięciolecia była postrzegana głównie jako zbiór subiektywnych objawów, bez obiektywnych i powtarzalnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Brak obiektywnych wskaźników utrudniał zrozumienie i leczenie FM. Zmiana zaczęła się więcej niż 30 lat temu.

Kryteria ACR z 1990

W 1990 roku Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) wprowadziło pierwsze kryteria klasyfikacyjne. Ból w odpowiedzi na nacisk do 4 kg/cm2 (wywierany za pomocą algometru) oceniano w 18 punktach ciała; do postawienia diagnozy konieczne było wywołanie bolesnej reakcji w 11 z tych punktów. Ponadto wymagana była co najmniej trzymiesięczna historia uogólnionego bólu w jakimś obszarze szkieletu osiowego i co najmniej w trzech z czterech ćwiartek ciała. Nie rozróżniano pierwotnej i wtórnej FM. Kryteria z 1990 roku były krytykowane ze względu na ograniczoną trafność predykcyjną w odniesieniu do bólu klinicznego, trudności w stosowaniu i standaryzacji algometrii uciskowej w podstawowej opiece zdrowotnej, co czyniło badanie punktów tkliwych niepraktycznym w warunkach klinicznych; brak uwzględnienia ważnych objawów, takich jak trudności ze snem i zmęczenie; oraz konceptualizację FM jako zaburzenia typu „wszystko albo nic”, a nie jako kontinuum. Ponadto kryteria ACR z 1990 r. nie uwzględniały w wystarczającym stopniu pacjentów, którzy spełniali kryteria z 1990 r., ale z powodu poprawy lub błędu pomiaru nie spełniali już kryteriów w chwili badania diagnostycznego; dotyczyło to około 30% pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano FM.

Kryteria ACR z 2010 i 2011

W 2010 roku ACR zaproponowało nową wersję kryteriów diagnostycznych opartą wyłącznie na zastosowaniu dwóch skal: Widespread Pain Index (WPI) i Symptom Severity (SS) Scale. WPI obejmuje listę 19 bolesnych obszarów (zakres punktów: 0-19). Pacjenci zgłaszają, czy każdy punkt boli. Skala SS obejmuje dwie części: część SS2a (z 4-punktową skalą Likerta; od 0 do 3) ocenia nasilenie zmęczenia, nieefektywnego snu i objawów poznawczych. Część SS2b składa się z listy kontrolnej 41 objawów (zespół jelita drażliwego, zmęczenie/znużenie, osłabienie mięśni, objaw Raynauda, dzwonienie w uszach itp.). Pacjenci muszą określić, czy występują u nich te objawy, czy nie. Na podstawie liczby objawów pacjenci są zaliczani do jednego z czterech zakresów wyników: 0 objawów (wynik 0), 1 do 10 objawów (wynik 1), 11 do 24 objawów (wynik 2) i 25 lub więcej objawów (wynik 3). SS (zakres punktów: 0-12) pochodzi z sumy wyników części SS2a (zakres punktów: od 0 do 9) i SS2b (zakres punktów: 0-3). Aby zdiagnozować FM, musi być spełniony jeden z tych dwóch warunków: WPI ≥ 7 i SS ≥ 5 lub WPI między 3 a 6 i SS ≥ 9. Podobnie jak w przypadku kryteriów z 1990 r., objawy muszą występować przez co najmniej 3 miesiące. Kryteria z 2010 r. zawsze wymagają oceny lekarza i nigdy nie powinny być zastępowane samodzielną oceną pacjenta. Kryteria ACR z 2010 r. zostały potwierdzone w populacjach irańskiej, japońskiej, francuskiej, tureckiej i hiszpańskiej, ale zostały skrytykowane z powodu wymogu oceny objawów przez lekarza, co ogranicza przydatność w badaniach na dużą skalę i prowadzi do możliwych błędów z powodu subiektywności ocen lekarza . Kryteria ACR z 2010 r. były również krytykowane z powodu braku uwzględnienia punktów tkliwych. W odpowiedzi Wolfe i wsp. wykazali, że wyniki SS lepiej korelują z wynikami WPI niż z liczbą punktów tkliwych.

Zmiany w kryteriach ACR z 2010 r.

W 2011 r. Wolfe i wsp. dokonali przeglądu i zmodyfikowali kryteria diagnostyczne ACR z 2010 r. (zwane również kryteriami z 2011 r. w Wolfe i wsp.). Modyfikacje te zostały wprowadzone w celu ułatwienia ich stosowania w badaniach epidemiologicznych lub społecznych, ale nie w celu samodiagnozy w kontekście klinicznym. Ponieważ większość pozycji WPI i SS ACR 2010 może być samodzielnie raportowana, Wolfe i wsp. zmodyfikowali obie skale, ale głównie SS, aby umożliwić pacjentowi samodzielne uzupełnienie skali diagnostycznej. Modyfikacja polegała na zastąpieniu szacunkowej oceny lekarza w zakresie objawów somatycznych sumą trzech specyficznych, samodzielnie zgłaszanych objawów. SS został zmodyfikowany poprzez zastąpienie listy kontrolnej 41 objawów somatycznych (zakres punktów: 0-3) reprezentującym sumę punktów dla trzech pozycji: obecność lub brak (1) bólów głowy, (2) bólu lub skurczów w podbrzuszu lub (3) objawów depresji (w tym objawów depresyjnych, uczucia depresji lub obniżonego nastroju). Depresja w tym kontekście nie wskazuje na psychiatryczną diagnozę depresji. Modyfikacja SS została dokonana, ponieważ wydawało się nierozsądne proszenie pacjentów o ocenę własnych objawów somatycznych. Podobnie jak w wersji z 2010 r., pacjentów poproszono również o zgłoszenie bolesnych miejsc za pomocą WPI. Zmiana pytań somatycznych stanowi istotną różnicę między kryteriami ACR z 2010 i 2011 roku. Jednym z głównych ograniczeń kryteriów z 2011 r. była ryzyko, że pacjenci mogą mieć inne pierwotne zaburzenie, które mogłoby być przyczyną ich bólu .

Aktualne kryteria diagnostyczne ACR 2016

Kryteria ACR z 2016 roku są aktualnym standardem diagnostycznym fibromialgii. Zostały one opracowane w celu rozwiązania problemów związanych z wcześniejszymi kryteriami, takimi jak te z 1990 i 2010 roku. Oto szczegółowy opis kryteriów ACR z 2016 roku:

Jakie kryteria musi spełniać pacjent, aby można było powiedzieć, że choruje na fibromialgię?

Pacjent musi spełniać zmodyfikowane kryteria fibromialgii z 2016 r., jeśli spełnione są 3 warunki:

  1. Widespread Pain Index (WPI) ≥ 7 i wynik w skali nasilenia objawów (SSS) ≥ 5 LUB WPI 4-6 i wynik SSS ≥ 9.
    • WPI: Odnotowuje się liczbę obszarów, w których pacjent odczuwał ból w ciągu ostatniego tygodnia. Wynik mieści się w zakresie od 0 do 19.
    • SSS: Ocenia nasilenie zmęczenia, niewysypiającego się snu i objawów poznawczych w ciągu ostatniego tygodnia, stosując skalę od 0 (brak problemu) do 3 (poważne problemy). Dodatkowo, pacjent określa, czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy występowały u niego bóle głowy, bóle brzucha i depresja. Ostateczny wynik SSS mieści się w zakresie od 0 do 12.
  2. Występuje ból uogólniony, definiowany jako ból w co najmniej 4 z 5 regionów. Ból szczęki, klatki piersiowej i brzucha nie jest uwzględniony w definicji bólu uogólnionego.
    • Pięć regionów bólu: (1) lewy górny, (2) prawy górny, (3) lewy dolny, (4) prawy dolny, (5) osiowy (szyja, górna część pleców, dolna część pleców).
  3. Objawy są stale obecne od co najmniej 3 miesięcy.
  4. Rozpoznanie fibromialgii jest ważne niezależnie od innych diagnoz. Rozpoznanie fibromialgii nie wyklucza obecności innych klinicznie istotnych chorób.

Skala nasilenia fibromialgii (FS) Jest to suma WPI i SSS i służy do oceny nasilenia objawów.

Kryteria z 2016 r. łączą wcześniejsze kryteria (z 1990 i 2010 r.) w jeden zestaw, który może być stosowany zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Kryteria te są przeznaczone do diagnozowania fibromialgii u dorosłych, nie u dzieci.

Pod tym linkiem można pobrać autorskie tłumaczenie zaktualizowanego kwestionariusza wpływu fibromialgii FIQR bez walidacji

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne nie odgrywają kluczowej roli w rozpoznaniu fibromialgii, ponieważ jest to przede wszystkim diagnoza kliniczna, oparta na objawach zgłaszanych przez pacjenta i badaniu lekarskim. Jednak badania laboratoryjne mogą być pomocne w wykluczeniu innych schorzeń, które mogą naśladować objawy fibromialgii, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, niedoczynność tarczycy lub niedobór witaminy D.

Istnieje jednak jeden test krwi, który został opracowany specjalnie do diagnozowania fibromialgii:

  • Test FM/a: Test ten analizuje poziom cytokin (białek zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną) we krwi po stymulacji komórek odpornościowych. Badania wykazały, że produkcja cytokin przez stymulowane komórki odpornościowe u pacjentów z fibromialgią różni się istotnie od produkcji cytokin u zdrowych osób kontrolnych. Na podstawie stężenia czterech cytokin oblicza się wynik złożony cytokin/chemokin w skali od 0 do 100. Wynik powyżej 50 jest uważany za pozytywny dla fibromialgii. Chociaż test FM/a może być pomocny w różnicowaniu pacjentów z fibromialgią od osób zdrowych i pacjentów z innymi chorobami reumatycznymi, takimi jak RZS i toczeń rumieniowaty układowy, jego dokładność diagnostyczna w populacji ogólnej nie została jeszcze oceniona. Nie ma również badań wykazujących, że test FM/a zmienia postępowanie lub poprawia wyniki leczenia pacjentów.

Inne badania laboratoryjne:

Oprócz testu FM/a, trwają badania nad innymi potencjalnymi biomarkerami fibromialgii, w tym:

  • Neuroprzekaźniki: Zmiany poziomu neuroprzekaźników, takich jak serotonina, noradrenalina i dopamina, są badane pod kątem ich roli w fibromialgii.
  • Markery stanu zapalnego: Podwyższone poziomy cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-8, są badane jako potencjalne markery fibromialgii.
  • Analiza proteomiczna i metabolomiczna: Badania te mają na celu identyfikację określonych białek i metabolitów we krwi lub innych płynach ustrojowych, które mogą być związane z fibromialgią.
  • Receptory opioidowe na limfocytach B: Sugerowano, że zmniejszona liczba receptorów opioidowych mi na limfocytach B może być biomarkerem fibromialgii.

Chociaż badania te są obiecujące, żaden z tych markerów nie został jeszcze zatwierdzony do rutynowego stosowania klinicznego w diagnostyce fibromialgii.

Podsumowanie

W 2016 roku ACR dokonało przeglądu kryteriów z 2010 roku i wprowadziło pewne zmiany. Jedną z istotnych zmian było wprowadzenie pojęcia "bólu uogólnionego", definiowanego jako ból w co najmniej czterech z pięciu regionów ciała. Definicja ta miała na celu wyeliminowanie błędnej klasyfikacji regionalnych zespołów bólowych jako fibromialgii. Ponadto kryteria z 2016 r. uznają, że rozpoznanie fibromialgii nie wyklucza współistnienia innych schorzeń.

Pomimo tych zmian w kryteriach diagnostycznych, diagnozowanie i leczenie FM pozostaje wyzwaniem. Trwają badania nad nowymi biomarkerami i metodami leczenia, które mogą poprawić opiekę nad pacjentami z FM.

Bibliografia

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016 Dec;46(3):319-329. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012. Epub 2016 Aug 30. PMID: 27916278.

Kang JH, Choi SE, Park DJ, Lee SS. Disentangling Diagnosis and Management of Fibromyalgia. J Rheum Dis. 2022 Jan 1;29(1):4-13. doi: 10.4078/jrd.2022.29.1.4. PMID: 37476701; PMCID: PMC10324920.

D'Agnelli S, Arendt-Nielsen L, Gerra MC, Zatorri K, Boggiani L, Baciarello M, Bignami E. Fibromyalgia: Genetics and epigenetics insights may provide the basis for the development of diagnostic biomarkers. Mol Pain. 2019 Jan-Dec;15:1744806918819944. doi: 10.1177/1744806918819944. Epub 2018 Nov 29. PMID: 30486733; PMCID: PMC6322092.

Galvez-Sánchez CM, Reyes Del Paso GA. Diagnostic Criteria for Fibromyalgia: Critical Review and Future Perspectives. J Clin Med. 2020 Apr 23;9(4):1219. doi: 10.3390/jcm9041219. PMID: 32340369; PMCID: PMC7230253.

Cassisi G, Sarzi-Puttini P. Consistency between the 2016 ACR criteria and a previous diagnosis or hypothesis of fibromyalgia in a specialised referral clinic. Clin Exp Rheumatol. 2023 Jun;41(6):1283-1291. doi: 10.55563/clinexprheumatol/mopepq. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37378481.

Al Sharie S, Varga SJ, Al-Husinat L, Sarzi-Puttini P, Araydah M, Bal'awi BR, Varrassi G. Unraveling the Complex Web of Fibromyalgia: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2024 Feb 4;60(2):272. doi: 10.3390/medicina60020272. PMID: 38399559; PMCID: PMC10890445.

Siracusa R, Paola RD, Cuzzocrea S, Impellizzeri D. Fibromyalgia: Pathogenesis, Mechanisms, Diagnosis and Treatment Options Update. Int J Mol Sci. 2021 Apr 9;22(8):3891. doi: 10.3390/ijms22083891. PMID: 33918736; PMCID: PMC8068842.

Wallace DJ, Gavin IM, Karpenko O, Barkhordar F, Gillis BS. Cytokine and chemokine profiles in fibromyalgia, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: a potentially useful tool in differential diagnosis. Rheumatol Int. 2015 Jun;35(6):991-6. doi: 10.1007/s00296-014-3172-2. Epub 2014 Nov 7. PMID: 25377646; PMCID: PMC4435905.

Behm, F.G., Gavin, I.M., Karpenko, O. et al. Unique immunologic patterns in fibromyalgia. BMC Clin Pathol 12, 25 (2012). https://doi.org/10.1186/1472-6890-12-25